آخر المواضيع

تمريض

الحروق | الجزء الثاني : تدبيرها، علاجها، و كيفية الوقاية منها



بعد المقال الأول الذي  رصدنا فيه كل ما يخص الحروق : تعريفها، أسبابها، أصنافها، تقييمها و أنماطها، سنخصص هذا المقال بإذن  الله لتدبير الحروق و علاجها و كيفية الوقاية منها، قراءة ممتعة.


تدبير الحروق :


أولاً ـ الإسعاف الأولي إرشادات عامة : 


- أبعد مصدر الحرارة وأطفئ اللهب.
- لاتعالج الحروق إذ أن الإسعاف الذي يقدم في مكان وقوع الحادث قد يعوق العلاج النهائي‎.
- قدِّر خطورة الحرق أي نسبة الجزء المحترق من الجسم وعمق الحروق.
- استخدم قاعدة التسعات المذكورة سابقاً بالنسبة للبالغين وقاعدة السبعات بالنسبة للأطفال بغية التقييم السريع.
- عمق الحرق أكثر أهمية ويتحدد حسب الدرجات المذكورة سابقاً.
- احصل على تاريخ الحالة كاملاً ما أمكن وإذا لزم الأمر خذ شاهداً إلى المستشفى مع المريض إذ أن برنامج العلاج النهائي قد يعتمد على ما حدث في مسرح الحادث بالضبط.
- ابحث في فم المصاب عن دليل على وجود حروق ناتجة عن استنشاق النار أو الغازات أو الحرارة الشديدة فهذه علامة خطيرة جداً.
- امنع حدوث الصدمة فالأشخاص المصابون بحروق شديدة تنتابهم دائماً حالة الصدمة ويجب أن يكون لذلك أهمية كبرى في الرعاية العاجلة.
- أزل الثياب التي تحتفظ بالحرارة أو بالعامل الكيميائي الحارق بسرعة لتخفيف درجة حرارة الجسم أو فترة التعرض للعامل الكيميائي ولاتحاول نزع ملابس المصاب الملتصقة أو المحترقة.
- لا تضع مطلقاً الزبدة أو الشحم أو المراهم على الجزء المصاب‎.
- للإنعاش أهمية قصوى عادة قبل إجراء أية محاولة لنقل المصاب‎.
- لف المصاب بملاءة نظيفة لمنع تلوثه بما يحيط به‎.
- تبريد الأجزاء المحروقة وأفضل مايتم ذلك بالماء البارد عن طريق التغطيس بالماء الإغراق بالماء أو وضع أكياس الثلج ـ ويمكن استعمال أكياس الخضار المجمدة أيضاً ـ حيث يخفف التبريد الألم ويخفض درجة الحرارة في النسيج المتضرر مما يمنع المزيد من أذية الجلد ويزيد فرصة البقيا للخلايا المتضررة والتي لا تزال حية.
- يجب عدم لمس المصاب الضحية إذا كانت الإصابة ناتجة عن التيار الكهربائي إلا بعد قطع التيار.
- عالج الحروق الكهربائية بنفس طريقة علاج الحروق الحرارية ولكن بما أن القلب والتنفس قد يتأثران على الأرجح فراقب حدوث أي توقف في التنفس وعالج الصدمة الشديدة.
- معادلة العامل الكيميائي مرغوبة إذا كانت المواد اللازمة متاحة ومن المهم تحديد ماهية العامل الكيميائي قبل نقل المصاب.
- احتفظ بالمضادات الحيوية للعدوى المجموعية أو العدوى الموضعية المنتشرة لمنع المقاومة.
- ابدأ بالدعم التغذوي مبكراً 48 ساعة لمنع تحطم بروتين العضلات السريع في المرضى المحروقين في حالة التقويض (Catabolism).
- المعالجة الفيزيائية ضرورية للحد من الفقد الوظيفي نتيجة التندب والتقفع‎ ويمكن تخفيف التندب المتضخم بالكساء الضاغط (Pressure garment).
- يجب تحرير التقفع (Contracture) المقاوم مع تغطية الجلد بشكل مناسب لمنع الفقد الوظيفي.
- أخيراً: يؤمن العاملون الاجتماعيون والأخصائيون النفسيون ارتياحاً لكل من المريض وأقاربه في مواجهة هذه الحادثة التي عصفت بحياتهم‎.

ثانياً ـ الإجراءات المتبعة في قسم الحوادث الطوارئ :


 أخذ التاريخ المرضي :

    - سبب الحرق العامل الحارق وجود حرق استنشاقي مرافق.
    - وجود رضوح مرافقة ابحث عن إصابات أخرى تسببت عن انفجار أو عن محاولة المصاب الابتعاد.
    - زمن الحرق ومدة التعرض للعامل الحارق‎.
    - المعالجة الأولية المطبقة‎.
    - الحالات الطبية السابقة‎.
    - وزن المريض وهذه مهمة لتقييم المتطلبات من السوائل ولضبط فعالية التغذية فيما بعد.

الفحص :

    - يجب فحص المسلك الهوائي والتنفسي حيث تقتل النار الأشخاص نتيجة الاختناق (Asphyxia) أكثر مما تقتلهم نتيجة الحرق.
    - يجب قبول المحروقين الذين استنشقوا دخاناً في المستشفى على الفور‎.
    - يجب القيام بفحص مجموعي لاستبعاد الإصابات المرافقة والتي قد تحتل مكان الصدارة بدل الحرق.
   - تقييم حجم ووخامة الحرق وتسجيل النسبة المئوية للمساحة المحروقة من سطح الجسم باستخدام الطرق السابقة قاعدة والاس Walace أو مخطط لوند وبراودر ولا تؤخذ الحمامى البسيطة بعين الاعتبار ولاتحسب.
   - قد تتطور الصدمة إذا شمل الحرق أكثر من 15% من مساحة سطح جسم البالغ أو أكثر من 10% من مساحة سطح جسم الطفل ويجب عندها إعطاء السوائل وريدياً دون تأخير لمنع حدوثها.

خطة المعالجة :

    - تأمين مسلك هوائي ثابت وسالك نظيف مع التهوية فقد تحدث وذمة الحنجرة نتيجة استنشاق الغازات الحارة وقد يتطلب الأمر تنبيب الرغامى أو فغر الرغامى كحالة إسعافية عاجلة.
    - إعطاء المسكنات الأفيونية وريدياً حسب احتياجات المريض حيث يعطى المورفين 0.05مجم/‏كجم/ساعة داخل الوريد لتخفيف وإزالة الألم ويجب عدم إعطائه تحت الجلد أو داخل العضل لأنه لن يمتص حتى يتحسن الدوران.
    - البدء بإعطاء السوائل الإنعاش بالسوائل انظر لاحقاً.
    - تأمين المناطرة المستمرة الجدول(4).
    - بضع الخشارة(Escharotomy) المنقذ للأطراف.
    - القيام بالاستقصاءات المختبرية الجدول(5).
    - اتقاء الكزاز (Tetanus).
    - الاتصال بوحدة معالجة الحروق في المنطقة لنقل المريض إذا تطلب الأمر ذلك‎.
    - معالجة جرح الحرق انظر لاحقاً.




ثالثاً ـ المتابعة :


متابعة المعالجة خارج المستشفى :


   - يمكن معالجة المصاب بحروق تشمل أقل من 10% خارج المستشفى‎.
   - ينظف الحرق ويضمد بضماد مُسِد يكون ثخيناً بما يكفي لمنع النضحة الإفرازات من النفاذ خلاله إلى الخارج.
   - يمكن ترك الحروق السطحية في الوجه دون تضميد معراة.
   - يعالج الألم بالمسكنات الفموية‎.
   - يعاد تقييم المريض خلال 3 أيام‎.
   - يمكن ترك الضمادات مدة 7 أيام شريطة ألا تكون النضحة قد نفذت عبرها إلى الخارج‎.
   - يدخل المريض إلى المستشفى إذا ظهرت عليه العدوى عندما يبدل الضماد أو إذا لم يشف الحرق خلال 3 أسابيع.

متابعة المعالجة داخل المستشفى :

يُدْخَل المريض إلى المستشفى إذا:

   - كانت مساحة سطح الحروق أكثر من 10% من مساحة سطح الجسم‎.
   - إذا استنشق دخاناً إصابة استنشاقية لأن خطر التسمم بالسيانيد (Cyanide) قائم حيث أن كل طلاء البيوت يطلق هذه المادة عندما يحترق.
   - إذا كانت الحروق في أماكن خاصة كاليدين والوجه والعجان (Perineum).

معالجة جرح الحرق :

- هدف المعالجة هو تخفيف العدوى ومنع المزيد من الضياع النسيجي (Tissue loss) وتأمين أفضل الظروف لاستعادة سطح جرح الحرق.‎

- تشفى الحروق السطحية بالتظهرن وتتظهرن (Epithelialise) الحروق تغطى بالنسيج الظهاري خلال ثلاثة أسابيع مع تندب بسيط إذا تمت المحافظة على الحرق دافئاً في بيئة رطبة خالياً من الإنتان الغازي (Invasive sepsis) أي تشفى عفوياً إذا عولجت بشكل صحيح بينما تحتاج الحروق العميقة للتطعيم الجلدي (Grafting) حيث يجرى استئصال جرح الحرق مع التطعيم الجلدي بأسرع ما يمكن في الوحدات المتخصصة لذلك ويجب أن يتم هذا خلال 48 ساعة من حدوث الحرق لكن ذلك ليس عملياً في معظم المستشفيات وعادة ما يؤخر استئصال الحروق الكُليّة الثخانة حتى ثلاثة أسابيع حيث تكون معظم الحروق الجزئية الثخانة قد شفيت.‎

- إذا كان الجلد المتوفر محدوداً فتعطى الأولوية للحروق في الأماكن المهمة كالجفون وسطوح الثنيات في الرقبة واليدين والمرفقين والركبتين.‎

- يجب إزالة الخشارة (Eschar) المتشكلة بالجراحة عند معالجة الحرق بطريقة محافظة سواء كانت بالضمادات أو بالكشف في بيئة جافة ودافئة‎ يضمد الجرح بعدها إلى أن يتشكل سرير (Bed) حبيبي يسمح بإجراء التطعيم.‎

المعالجة المحافظة :

تتضمن طرق المعالجة المحافظة :

     1- ترك الحرق مكشوفاً‎.
     2- التضميد بضماد مسد تغطية الحرق.
     3- الطريقة الرطبة بالمحلول الملحي.

1- ترك الحرق مكشوفاً

يترك الحرق معرضاً للهواء مما يسمح بتشكيل جلبة (Crust) جافة وحامية (Protective) وتحتاج لوقت قصير فقط للتمريض ولا تتطلب ضمادات‎ على كل يمكن تطبيقها فقط عندما يكون المحيط دافئاً أكثر من 25 أو عندما يمكن جعله كذلك مع إمكانية استبعاد الحشرات الطائرة من كل مكان‎.

2- التضميد بضماد مُسد التغطية

يغطى الحرق بضمادات تكون ثخينة لدرجة تكفي لامتصاص النضحة المفرزات وتمنع نفاذها للخارج للسطح كما تمنع من دخول العدوى للداخل للحرق.

3- الطريقة الرطبة

يحفظ سطح الحرق رطباً بصورة مستمرة بإجراء حمام يومي عادة وتطبيق ضمادات من المحلول الملحي (Saline) بنصف القوة‎.
تفيد هذه الطريقة بالمحافظة على الحرق رطباً وتمنع العدوى بالزوائف (Pseudomonas).

حالياً هناك طريقة جديدة لعلاج الحروق بالترطيب تعتمد على وضع مرهم خاص على (MEBO) الحرق وهو مستحضر عشبي يحتوي على وخلافاً 0.25% بيتا سيتوستيرول كمكون أساسي فعال للطرق التقليدية في علاج الحروق ـ والتي تهتم بعلاج الإصابات الميكروبية للحروق دون الاهتمام بعلاج أنسجة الجلد المصابة مما قد يؤدي إلى ترك ندبات خاصة في الحروق من الدرجة الثانية أو الثالثة ـ فإن المرهم يهدف إلى التئام وتجديد الجلد المصاب إضافة إلى تسكين الآلام ومنع الإصابات الجرثومية ومنع تفاقم النخر في الأنسجة المصابة وتجنب ترك ندباتمريضاً ‎ وقد أُثبتت فعاليته بالتجارب السريرية حيث أُخضع 138 مصابين بحروق مختلفة في الوخامة وفي الشدة وفي التوضع متعددة (566 موضعاً) لدراسة المراكز ملحوظ في (25 مركزاً) لتقييم نجاعة المرهم ميبو (MEBO) حيث تبين وجود تراجع زمن الالتئام وفي استعمال المسكنات وفي الإصابة بالعداوى وفي الحاجة للإنعاش بالسوائل وكان المظهر الجمالي مقبولاً جداً دون حدوث تأثيرات جانبية وكان انزعاج المريض خلال تطبيقه وتبديله لا يذكر تقريباً.

المعالجة الجراحية :

- وتتضمن إزالة النسيج الميت واستبداله بطعم جلدي‎ يتم أخذ الطعوم الجلدية المشطورة من أي منطقة لكن تؤخذ في معظم الحالات من الفخذين عادة‎ سوف يلتئم الموقع المانح مكان أخذ الطعم خلال أسبوعين ويمكن أخذ طعوم أخرى (Grafts) بشكل متكرر ومن نفس الموقع بعد التئام المنطقة التي أُخذ منها الطُعم.

- يمكن شد ومط الطعم الجلدي ليغطي منطقة أكبر‎ يمكن استخدام طعوم جلدية مأخوذة من شخص آخر الطعوم الإسوية أو أنواع أخرى الطعوم الغيرية وذلك كتغطية مؤقتة لجرح الحرق لكن سوف ترفض هذه الطعوم في الغالب خلال 2-3 أسابيع.‎

- الظهارة المزروعة تطور آخر حديث وهي متوفرة الآن في المراكز المتخصصة لكنها مكلفة جداً.‎
- يجب معالجة التشوهات والتقفعات الناتجة بالعمليات الجراحية والاستبناء (Reconstruction).

المعالجة التغذوية :

- يحدث تقويض نسيجي شديد بعد الحرق وقد يظهر هذا بإنتان أو سوء التغذية‎ يحتاج كل المحروقين لتغذية إضافية حتى يبقوا أحياء.‎ - يشكل الإطعام عبر أنبوب أنفي معدي (Naso-gastric tube) أفضل عملية لتأمين التغذية في المصابين بحروق واسعة.‎
- يحتاج البالغون ما يعادل بيضتين و 500 مل من الحليب والفيتامينات يومياً.

المعالجة النفسية :

- يحتاج جرح الحرق الكبير والألم والتشوهات وعزل المريض لدعم كبير نفسياً وجسدياً ولهذه الأسباب ـ إضافة لفترة الاستشفاء الطويلة والتي تمتد 3 أشهر وسطياً.
ـ يجب تأمين دعم اجتماعي وأسري ونفسي للمريض‎.

معالجة الحروق من الدرجة الأولى :

يزال سطح النفطات وينزع الجلد الرخو ثم ينظف بمعقم ويوضع ضماد‎ وأكثر الضمادات استعمالاً هي سلفاديازين الفضة لما يتمتع به من طيف واسع كمضاد للجراثيم ولسهولة تطبيقه لكنه يجعل تقييم عمق الحرق صعباً.‎

أما العوامل الأخرى فهناك بعض المشكلات مثل الفعالية الضعيفة وقصر مدة التأثير والامتصاص مع السمية المجموعية والألم وصعوبة التطبيق‎ وهناك عوامل واعدة مثل نترات السيريوم والضمادات البيولوجية الحيوية مثل الكولاجين الحيواني (Animal) والمكاثير المشتركة (Co-polymers) للحمض الأميني.

معالجة الحروق من الدرجة الثانية :

تشفى هذه الحروق خلال 3-4أسابيع ـ وبشكل فعلي ـ بالمعالجة المحافظة مع الأخذ بعين الاعتبار حوف التندب والتقفع بعدها يستعمل طعم جلدي رقيق لتغطية جرح الحرق‎ يسرّع الاستئصال التماسي المبكر الالتئام ويحسن من نوعيته عن طريق المحافظة على الأدمة (Epidermis)‎ ولا ننسى أن المحروق بوضع تقويضي (Catabolic) وتحت اختطار عدوى ساحقة ويتعرض لتبديل الضمادات المؤلم المتكرر ولفترة طويلة.

معالجة الحروق من الدرجة الثالثة :

استئصال الحرق حتى الوصول للنسيج السليم مع إجراء التطعيم قبل حدوث تلوث جرثومي واضح خلال 5 أيام يحسن من البُقيا لكن ذلك يعرض المريض للمزيد من الرضوح‎ ويمكن تخفيف ذلك بالتحضير الجيد والجراحة السريعة ويجب ألا ننسى أن الحروق الكاملة الثخانة هي منطقة من الغنغرينا الجافة والتي تصاب بالعدوى بسهولة.

معالجة الحروق في أماكن خاصة :

الوجه :

- تشفى حروق الوجه جيداً بالمعالجة المحافظة‎ ولكن يحتاج تقفع الجفن الذي يكشف القرنية للتحرير المبكر‎ مع غرز طعم جلدي رقيق مشطور.
- يطبق كريم مرطب على الشفتين والمنخرين لترطيب الأنف والفم وقد تغلق العينان بالوذمة المتشكلة بعد الإصابة وتتراجع هذه الوذمة تدريجياً.

الجذع :

- يوضع ضماد مع كريم مضاد للجراثيم ويجب مد الرقبة مع رفع الطرف المحروق.

اليد :

- يمكن تضميد حروق الأصابع العميقة والصغيرة بشريط أكسيد الزنك يومياً حيث يتم الالتئام خلال 6 أسابيع‎ أما الحروق الأكبر ذات الثخانة الجزئية فتضمد بسلفاديازين الفضة وتحرك في كيس لدين يعلق في المعصم‎ في حين يجب أن تدبر الحروق الكاملة الثخانة بالاستئصال المبكر والتطعيم أو وضع سديلة (Flap)فوق البنى (Structures) المكشوفة.

الظهر:

- تشفى هذه الحروق بالطريقة المحافظة عادة مالم تكن كاملة الثخانة (Full-thickness).

العجان:

- يجب أن تترك المنطقة مكشوفة وتؤمن المعالجة بحمام مرتين يومياً ثم بالتطعيم لاحقاً التئاماً جيداً لهذه المنطقة الناحية ‎ وقد يكون من الضروري وضع قثطار بولي ويجب رفع القثطار بأسرع ما يمكن.

الإنعــاش (Resuscitation) :

- يحتاج المريض المصاب بحرق يشمل أكثر من 15-20% من مساحة سطح جسم للإنعاش بإعطاء السوائل داخل الوريد لمدة 48 ساعة بعد الإصابة لمعالجة صدمة نقص الحجم واستعادة حجم الدم الجائل على أن تكون المكونات الرئيسية لهذه السوائل الماء والملح.‎

- يمكن إعطاء المحلول الملحي النظامي أو محلول هارتمان أو محلول رنجر لاكتات أو أي من المحاليل الغروانية (Colloidal) أو البلازما أو الجزء البروتيني منها.‎

- يحسب حجم البلازما حسب معادلة ميدر و بركلي التالية : 


- الفترات اللازمة لتعويض السوائل في الحروق :

                                             الفترة الأولــى : 0 - 4 ساعات
                                             الفترة الثانية : 4 - 8 ساعات
                                             الفترة الثالثة : 8 -12 ساعات
                                             الفترة الرابعة : 12-18 ساعات
                                             الفترة الخامسـة : 18-24 ساعات
                                             الفترة السادسة : 24-36 ساعات

- إضافة لذلك تضاف المتطلبات السوية للماء إلى كميات الماء المطلوبة للإنعاش في كل الحالات‎.

- يجب عدم اتباع أي من هذه المعادلات بشكل تقليدي لكن يمكن استعمالها كوسيلة لتقدير الكميات المطلوبة من السوائل.‎

- يجب إعادة تقييم المريض لفترات منتظمة خلال فترة الصدمة من 48 ساعة الأولى بعد الحرق مراقبة النتاج البولي هي المؤشر الأسهل والأوثق للإنعاش غير الكافي حيث يجب أن يكون 30 مل‏/ساعة البالغ أو 15 مل/‏ساعة الطفل على الأقل‎ أما الكسر الحجمي للكريات الحمر الهيماتوكريت Hematocrit فهو الاختبار الدموي الأوثق والذي يجب أن يُحافظ عليه أقل من50%. ‎

- من الممكن إنعاش المريض بإعطاء السوائل فموياً لكن هذه الطريقة غير فعالة بسبب القياء والامتصاص السيء للسوائل كما أن هناك خطر الانسمام بالماء إذا أعطيت كميات غير كافية من الملح مع الماء.‎

- يمكن إمهاء (Rehydration) الأطفال بمحاليل مثل الدوكستروليت أو الداي أوراليت.‎

- يحدث تخرب مهم للكريات الحمر في الحرق العميق الذي يشمل أكثر من 10% عند الأطفال و20% عند البالغين مما يستدعي نقل الدم‎ فبعد التركيز الدموي (Hemoconcentration) الناجم عن فقد البلازما الجوالة يبدأ الهيموجلوبين بالانخفاض ويستمر بذلك طالما وجد تضرر نسيجي ولذلك يعاني المحروق من فقر الدم بسرعة وهذا يؤثر على الالتئام بشكل كبير ومما يزيد ذلك الضمادات المتكررة والعمليات الجراحية.‎

- وأخيراً قد يتطور نقص بروتين الدم الذي يؤدي لنقص خطير في الدم حيث يفقد بعض البروتين من نضحة الجرح إلا أن معظمها يفقد مع البول نتيجة زيادة نشاط قشرة الكظر (Adrenal cortex).

- يجب أن يعطى الدم في اليوم الثاني في نهاية مرحلة الصدمة (Shock stage) بمعدل 25 مل/كجم أو بمعدل وحدة لكل 10% من الحرق العميق.

الحرق الملتئم :

تبقى مشاكل عديدة بعد التئام الحرق‎ فالندبة تبقى هشة مدة من الوقت وقد تتضخم حتى أنها قد تصبح جدرة (Keloid) وهذا قد يتطلب تطبيق ضمادات واقية مع تطبيق الضغط ـ بأي وسيلة ـ لمنع تضخم الندبة.‎

من المحتمل أن تؤدي الحروق حول المفاصل لحدوث تيبس وتقفعات‎ يجب استخدام التجبير والمعالجة الفيزيائية (Physiotherapy) في مرحلة باكرة ومتابعتها حتى تعود حركة المفصل لحالتها الطبيعية.

الوقاية :

إن الحل المثالي لمشكلات الحروق في العالم هو منع حدوث هذه الحروق‎ ويشمل ذلك :

       1- سَن القوانين المناسبة‎.
       2- رفع مستوى المعيشة‎.
       3- الاهتمام بالأشخاص ذوي الخطر مثل الأطفال والمسنين والمصابين بالصرع‎.
       4- الفصل بين الأشخاص ومصادر الحرارة‎.
       5- تغيير العادات الاجتماعية السيئة :

                          - عدم السماح للأطفال والرضع بدخول المطبخ أثناء طهي الطعام‎.
                          - عدم ترك مواد قابلة للاشتعال بين أيدي الأطفال‎.
                          -عدم وضع أواني الطعام بعد الطبخ في متناول أيدي الأطفال‎.
                          - تزويد مواقد الطبخ بواجهة خاصة لمنع الأطفال من العبث بالأواني الموجودة فوقها.
                          - وضع أسطوانات الغاز في مكان آمن‎.
                          - عدم ترك الأطعمة على المواقد ومغادرة المنزل‎.
                          - عدم لبس ملابس سريعة الاشتعال كالقطن والكتان أثناء طهي الطعام‎.

الحروق | الجزء الثاني : تدبيرها، علاجها، و كيفية الوقاية منها مراجعة أسرة التمريض يوم 6:21 م التقييم: 5

ليست هناك تعليقات:

نموذج الاتصال

الاسم

بريد إلكتروني *

رسالة *

يتم التشغيل بواسطة Blogger.